Operadoras de planos de saúde não cumprem o prazo máximo para agendar consultas


Esse é o resultado da pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor em operadoras de São Paulo.

Em dezembro de 20011 entrou em vigor a Resolução Normativa no 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece prazos máximos para que o consumidor seja atendido. Os limites variam de atendimento imediato a 21 dias úteis, dependendo da complexidade do procedimento. Assim as operadoras podem agendar o procedimento em qualquer prestador de serviço da rede assistencial e, em caso de inexistência ou indisponibilidade de profissional credenciado, devem arcar com os honorários de um médico particular. Entretanto, essas regras não precisam ser seguidos se o consumidor quiser ser atendido por um médico específico ou em um hospital determinado.

Pesquisa recente do Idec com nove operadoras que atuam em São Paulo (Ameplan, Bio Vida, Dix (do grupo Amil), Ecole, Golden Cross, Santamália, São Cristóvão, Trasmontano e Universal.) constatou que operadoras de planos de saúde não cumprem o prazo máximo para agendar consultas.

Os Pesquisadores do Instituto contrataram planos de saúde e entraram em contato com a central de agendamento, passando-se por consumidores, para questionar qual era a data mais próxima para se consultar com quatro especialistas: clínico geral, ginecologista, nutricionista e endocrinologista. E constatamos que o problema ainda persiste e que o consumidor continua sendo lesado.

Marcação de consultas:

Duas operadoras (a Bio Vida e a Golden Cross) não tinham central de atendimento para agendar consultas. “Consideramos que, por não oferecer esse canal, a empresa descumpre a resolução da ANS, pois o objetivo da norma não é apenas que o consumidor seja atendido em tempo razoável, mas que ele não precise contatar, exaustivamente, todos os profissionais da rede assistencial de seu plano para saber qual poderá atendê-lo. Ou seja, é a própria operadora que deve agendar o procedimento dentro do prazo previsto ou indicar onde e com quem o consumidor pode ser atendido”, explica Joana Cruz, advogada do Idec responsável pela pesquisa.

Apenas uma operadora, a Santamália, agendou as consultas com todos os profissionais dentro dos limites estabelecidos pela ANS. No entanto, em dois casos (endocrinologista e nutricionista), a consulta seria feita em outro município, não em São Paulo, como solicitado. “A ANS permite que o procedimento seja agendado em outra cidade, mas, nesse caso, a operadora deve arcar com os custos do transporte do consumidor”, adverte Joana.

Na Ameplan, as consultas com endocrinologista e clínico geral não foram marcadas porque não havia nenhum profissional disponível (a atendente sugeriu que o pesquisador voltasse a ligar no mês seguinte); o ginecologista foi marcado para um dia depois de o prazo ter expirado; e o nutricionista, para quase um mês depois.

Na São Cristóvão, a data mais próxima para ser atendido por um clínico geral era no início de janeiro de 2013 e, por um endocrinologista, a partir de março, sem previsão exata do dia. Além disso, a operadora não marca consulta com nutricionista – ela orienta que o usuário contate diretamente o profissional da rede credenciada, descumprindo a determinação da ANS. Aliás, o acesso a nutricionista foi, disparado, o mais difícil de se conseguir. Só a Santamália agendou dentro do limite de 10 dias. Nas demais operadoras, ou o prazo não foi respeitado ou o atendente sugeriu que o próprio usuário procurasse um profissional credenciado. Houve ainda o caso da Trasmontano, que alegou que a consulta não poderia ser marcada porque o período de carência não havia sido cumprido. Contudo, conforme previsto no contrato, a carência era de 30 dias e já havia, sim, expirado. Veja na tabela da página anterior os resultados de todas as operadoras.

 REDE INSUFICIENTE

Nas ligações para as centrais de agendamento, O Idec constatou que quase todas as operadoras marcavam as consultas apenas em clínicas e hospitais de sua rede própria. Por isso, o Instituto  decidiu verificar a disponibilidade de atendimento na rede credenciada. Assim, foram selecionados, aleatoriamente, cinco profissionais de cada uma das quatro áreas (clínica geral, ginecologia, nutrição e endocrinologia) que fazem parte da rede credenciada. “Embora os prazos máximos estabelecidos pela ANS não precisem ser seguidos quando o consumidor escolhe um médico ou um hospital específico, espera-se que os profissionais da rede credenciada prestem atendimento em um período razoável”, destaca Joana. São considerados razoáveis os prazos estabelecidos pela ANS.

Em vários casos, as ligações não foram atendidas (o que pode indicar que os números estão desatualizados) e, em outros, a recepcionista informou que o médico não era mais credenciado ao plano. Nessa parte da pesquisa, novamente os nutricionistas foram um problema. Três operadoras (Ameplan, Ecole e Universal) não têm nenhum profissional dessa área credenciado, só na rede própria. Veja abaixo quantos profissionais de cada área foram efetivamente contatados (atenderam ao telefone e eram, de fato, credenciados) e, destes, quantos agendaram a consulta num prazo razoável

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