Operadoras de saúde deverão justificar negativas de cobertura por escrito.


A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Divulgou hoje nova norma que entrará em vigor em maio. Assim,  a partir do dia 7/5/2013 as operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A nova norma também reforça que a cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência.

Atualmente,  cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Durante o ano de 2012, a ANS, recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) foram movidas por negativas de cobertura.

A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário, será configurada a negativa de cobertura. De posse desse documento, beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora, ampliado o seu direito à informação.

Entretanto, é importante ressaltar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação e a resposta poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido.

Caso a negativa se concretize ou a operadora se negue a escrever o documento,  o beneficiário deve entrar em contato com a  ANS que irá verificar se houve a negativa de cobertura ou  de prestação da informação e julgar.

Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.

3 comments

  1. Sim, mas no caso da negação ter sido justificada por escrito pelo plano. O que podemos fazer de posse deste documento? O que este documento garante na hora de correr atrás dos meus direitos? Onde devo ir? A quem devo recorrer?
    Houve uma negação do plano de um procedimento cardíaco, entendo eu que de alta complexidade e urgência. Mais uma vez, pergunto…Onde devo ir para exigir a realização do procedimento? Não basta o plano poder negar por escrito, é necessário ter claro qual o destino deste documento que o plano de saúde passa a ser obrigado a dar. Ao tentar contato com a ANS por telefone, fiquei 30 minutos ouvindo gravação, sem obter atendimento. Peço que me ajudem a esclarecer.

    • Eu gostaria tambem de saber a resposta a este questionamento. Tive esse mesmo problema com a cobertura em um procedimento cardíaco para minha mãe que está no meu plano ?

    • Tenho um caso semelhante, porém o plano está acabando, trata-se da Santa Casa Saúde de BH, Minha mãe teve um quadro de minigite, onde precisou ser internada no Hospital Imaculada Conceição de Curvelo-MG, durante as investigações para o diagnóstico, foi necessário o exame de ressonância magnética, o qual nos foi negado pelo hospital, que também alegou a negativa do plano de saúde. Tivemos que pagar por este exame o valor de R$ 750,00. Um dos funcionários do hospital nos alertou que teríamos que entrar na justiça para que tivéssemos o valor reembolsado. Além disso, o hospital nos informou que este plano sendo encerrado, minha mãe teria que ser transferida para a enfermaria do SUS, e que o hospital não aceitaria o plano ao qual fomof transferidos sem prévia consulta Vitallis Saúde. Pergunto, qual atitude devemos tomar neste caso.

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s