Plano de saúde que negar cobertura poderá ser multado e até suspenso


Ministério da Saúde anuncia mais rigor no monitoramento dos planos de saúde. Novo relatório divulgado nesta quarta-feira contemplam, além do descumprimento dos prazos, negativas de cobertura

O Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ampliaram os critérios para suspensão temporária da comercialização de planos de saúde. O novo relatório de monitoramento, além do descumprimento dos prazos estabelecidos para marcação de consultas, exames e cirurgias, considera também os itens relacionados à negativa de cobertura, como o rol de procedimentos, o período de carência, a rede de atendimento, o reembolso e o mecanismo de autorização para os procedimentos. De dezembro de 2012 a março deste ano, foram recebidas 13.348 reclamações sobre garantia de atendimento, envolvendo 509 operadoras de planos de saúde.

O relatório foi apresentado nesta quarta-feira (24), pelo ministro da Saúde, Alexandre Padilha, durante audiência pública na Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado Federal. “Este é mais um esforço do Ministério e da ANS para que os planos de saúde atendam de forma adequada aos usuários”, explicou o ministro. “A incorporação dos novos critérios melhora ainda mais o monitoramento, pois além dos prazos, também passa a ser considerada a negativa de cobertura”, completou.

Padilha chamou a atenção para a importância dos cidadãos se manifestarem quanto à satisfação do atendimento. “A palavra do usuário do plano de saúde é muito importante, porque o monitoramento das operadoras é feito a partir das reclamações”, disse, destacando que o crescente mercado reforça a necessidade de aprimoramento das regras de regulação.

O documento é referente ao período compreendido entre 19 de dezembro de 2012 e 18 de março deste ano. Das 509 operadoras com pelo menos uma reclamação sobre o não cumprimento dos prazos máximos para atendimento ou de negativa de cobertura registradas nesses três meses, 480 são operadoras médico-hospitalares e 29 estão voltadas à assistência exclusivamente odontológicas.

Devido à ampliação do escopo do monitoramento, as novas suspensões de planos de saúde ocorrerão em julho, para que possam ser somados dois períodos de acompanhamento com os mesmos critérios. A avaliação das operadoras em relação às garantias de atendimento previstas na Resolução Normativa nº 259 é realizada a cada três meses de acordo com dois critérios: comparando-as entre si, dentro do mesmo segmento e porte, e a avaliação evolutiva de seus próprios resultados. No Brasil, mais de 48,6 milhões de pessoas têm planos de saúde com cobertura de assistência médica e outros 18,4 milhões, exclusivamente odontológicos.

SUSPENSÃO ANTERIOR – Das 29 operadoras suspensas no último monitoramento, referente ao período de 19/09 a 18/12 de 2012, 12 recuperaram sua situação assistencial no primeiro trimestre de 2013. Das 17 restantes que permanecem suspensas, oito já foram encaminhadas para saída do mercado – sendo duas em liquidação extrajudicial e seis em portabilidade especial –, duas estão em direção técnica e sete estão sendo conduzidas para este regime.

MONITORAMENTO – O Ministério da Saúde, por meio da ANS, tem adotado uma série de medidas para tornar mais rígido o monitoramento das operadoras de planos de saúde com objetivo de melhorar o atendimento do cidadão aos serviços contratados.

Desde 2011, a Agência apresentou cinco relatórios de monitoramento, que resultaram em três medidas de suspensão da comercialização de planos de saúde. No total, 396 planos de 56 operadoras tiveram sua comercialização suspensa temporariamente. Destas, 16 foram reincidentes quanto ao não cumprimento da norma durante os quatro primeiros períodos de monitoramento e, portanto, indicadas para a abertura de processo do regime especial de direção técnica para correção das anormalidades administrativas e assistenciais graves.
Outras 11 operadoras foram convocadas para assinar Termo de Compromisso com a ANS para adoção de medidas de melhoria como: estrutura de rede, marcação de procedimentos, central de atendimento e práticas de gestão das demandas assistenciais.

MAIS MEDIDAS – As operadoras de planos de saúde que não cumprem os critérios de garantia de atendimento definidos pela ANS estão sujeitas a multas que variam de R$ 80 mil a R$ 100 mil. Em casos de reincidência, podem sofrer medidas administrativas, como a suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus dirigentes.

Outra medida importante é que, agora, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a justificar, por escrito, em até 48h, o motivo de ter negado autorização para algum procedimento médico, sempre que o usuário solicitar. Cada vez que deixarem de informar a cláusula do contrato ou dispositivo legal que explique a negativa serão penalizadas em R$ 30 mil. A medida, anunciada este ano, começa a ser aplicada em 7 de maio. A negativa de cobertura é a principal reclamação de usuário – respondeu por 75,7% das 75.916 reclamações recebidas pela ANS em 2012.

A ANS alerta para que o consumidor denuncie a operadora caso não consiga agendar o atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano, dentro do prazo máximo previsto ou tenha negadas as coberturas previstas em contrato.

Para isso, o cliente conta com os seguintes canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento no sítio eletrônico da Agência (www.ans.gov.br) e os 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.

HISTÓRICO DO MONITORAMENTO

Período

Total de reclamações

Operadoras médico-hospitalares com reclamações

Operadoras exclusivamente odontológicas com reclamações

Operadoras com planos suspensos

Planos suspensos

19/12/2011
18/03/2012

2.981

191

14

——

——

19/03/2012
18/06/2012

4.682

162

02

37

268

19/06/2012
18/09/2012

10.144

233

08

38

301

19/09/2012
18/12/2012

13.600

415

20

29

225

19/12/2012
18/03/2013

13.348

480

29

——-

——–


Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar: (21) 2105-0034/ 0044/0074

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